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Title: TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL TUMORE DELLA MAMMELLA IN REGIME DI DAY SURGERY
Authors: CARRIERO, CARLO
Issue Date: 2011
Abstract: Il tumore della mammella rappresenta una delle malattie oncologiche più frequenti in assoluto nel sesso femminile. La sua diagnosi precoce con i programmi di screenig, il suo trattamento ed il follow up delle pazienti rappresentano voci consistenti nel bilancio della spesa sanitaria. L’intervento chirurgico è ancora oggi, nella maggioranza dei casi, il primo atto terapeutico. Dopo l’introduzione della radioterapia integrata alla chirurgia conservativa, nel corso degli anni, l’aggressività chirurgica ha subito una formidabile modulazione. Più recentemente, nell’ultimo decennio, anche per quanto riguarda il cavo ascellare, il chirurgo ha potuto in molti casi omettere la dissezione radicale, grazie alla tecnica del linfonodo sentinella. Le caratteristiche anatomiche dell’organo e lo standard attuale di trattamento chirurgico permette spesso di effettuare un intervento in tempi operatori brevi e addirittura in anestesia loco-regionale. Alla luce di queste considerazioni è stato proposto ad un gruppo di pazienti affette da tumore della mammella, selezionate con rigidi criteri, di sottoporsi all’interveto in regime di day surgery, senza modificare lo standard di trattamento chirurgico, ma riducendo al minimo il tempo di degenza. Lo scopo del nostro lavoro è stato in primis quello di analizzare e codificare quei casi in cui il tumore della mammella può essere trattato in day surgery. Altro obbiettivo è stato quello di analizzare in modo più specifico i casi in cui la paziente è stata sottoposta anche a biopsia del linfonodo sentinella. Tale tecnica, seppur richieda uno sforzo organizzativo che coinvolge diverse branche specialistiche, è sicuramente adatta ad una dimissione precoce. La letterature scientifica descrive in alcuni lavori la possibilità di ricorrere a tale regime di ricovero, tuttavia non esistono studi randomizzati con elevato livello di evidenza che confrontino l’approccio in day surgery con il ricovero ordinario per il tumore della mammella. Sul versante della razionalizzazione delle risorse economiche è sempre più incentivato il ricorso a degenze brevi, e quindi alla gestione domiciliare del post-operatorio anche per patologie in passato trattate con ricoveri di alcuni giorni. In un ottica di riduzione dei costi sanitari, riduzione delle liste d’attesa, riduzione della morbilità, riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera nel paziente oncologico, è stato valutato se l’approccio in day surgery potesse rispondere ad alcune di queste esigenze, in modo da fornire alla paziente affetta da carcinoma della mammella, anche in forma infiltrante, una valida alternativa al pernottamento in ospedale dopo l’intervento chirurgico. Il lavoro presentato ha messo in evidenza come il regime di ricovero in day surgery, nel caso di donne affette da tumore della mammella, non solo è realizzabile, ma è anche accettato favorevolmente dalla paziente e presenta alcuni vantaggi rispetto al ricovero ordinario. Sicuramente sono ormai consolidate alcune indicazioni relative ai casi in cui l’intervento è limitato alla nodulectomia più o meno allargata, come avviene nel tumore in situ o in altre lesioni a rischio evolutivo. Nell’ottica di modulare il più possibile l’aggressività chirurgica, riveste un ruolo fondamentale la valutazione pre-operatoria della paziente. Dalla nostra esperienza l’esame più utile, in caso di sospetto diagnostico clinico, radiologico e/o ecografico, risulta essere la biopsia eco-guidata. In questo modo è possibile disporre di informazioni sulla istologia e le caratteristiche biologiche del tumore. Lo studio ecografico delle caratteristiche dei linfonodi ascellari è un altro importante passaggio per decidere l’approccio chirurgico. Se tale approccio è di tipo conservativo e la paziente non è ad alto rischio di infiltrazione ascellare è proponibile il day surgery. Naturalmente la scelta viene sempre concordata con la paziente dopo un colloquio in cui si fornisce materiale informativo. Un aspetto importante è l’applicabilità del day surgery in età avanzata. La paziente anziana è per definizione “fragile” e spesso si presenta con una o più patologie sistemiche concomitanti, pertanto l’ospedalizzazione prolungata può metterla a rischio di infezioni ospedaliere e complicanze legate all’immobilizzazione. Il pernottamento al proprio domicilio riduce il disorientamento spazio-temporale tipico dell’anziano ospedalizzato. Il rapido ritorno nel proprio ambiente familiare permette di riprendere più precocemente le attività della vita quotidiana. Il day surgery, nelle strutture che dispongono di letti di degenza e sale operatorie dedicate, sicuramente offre liste di attesa più brevi della degenza ordinaria, poiché l’utilizzo delle strutture, dei presidi e degli ambienti è a più rapido ricambio e non è richiesto personale per la degenza notturna. Nel caso del tumore della mammella la differenza nei tempi di attesa rispetto al ricovero ordinario, nella nostra esperienza, non influisce minimamente sulla progressione della malattia neoplastica, ma ha un enorme impatto psicologico sulla paziente. Le liste di attesa più brevi si dimostrano la prima motivazione per la quale la paziente, messa in condizione di scegliere, opta per il DS. Al contrario, il timore di non saper gestire in modo ottimale il post-operatorio rappresenta il motivo principale di scelta del pernottamento. La selezione della paziente in modo accurato da parte del chirurgo e dell’anestesista rappresenta il presupposto fondamentale per poter effettuare la dimissione dopo alcune ore dall’intervento. La valutazione pre-operatoria permette di raggiungere un tasso di dimissibilità di circa il 100% in linea con numerosi studi in letteratura. La possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, eventualmente associata ad una lieve sedazione a scopo analgesico, rappresenta sicuramente un’altra delle condizioni che permettono la dimissione precoce. L’anestesia meno profonda rende l’intervento effettuabile anche nella paziente anziana con patologie associate e quindi a rischio anestesiologico elevato. La maggioranza delle pazienti che sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella ci ha riferito un buon livello di soddisfazione dopo la dimissione e afferma che sceglierebbe nuovamente il DS. Questo dato è in linea con studi analoghi, ma bisogna sottolineare che solitamente la paziente affetta da patologia oncologica, tende a scegliere sempre le metodiche che già conosce. Anche le pazienti sottoposte a ricovero ordinario, se interrogate, nella maggioranza dei casi, affermano che sceglierebbero nuovamente il pernottamento. La biopsia del linfonodo sentinella, pur richiedendo un discreto impegno organizzativo, è adatta day surgery e si presta ad alcune considerazioni . Di fronte a vantaggi evidenti in termini di liste di attesa e soddisfazione della paziente per la dimissione precoce, va considerata l’impossibilità di eseguire l’esame istologico estemporaneo. L’esame intra-operatorio, in un numero non trascurabile di casi, permette di completare il trattamento con la dissezione ascellare, senza necessità di un secondo ricovero e un secondo intervento. Al contrario la scelta del day surgery pone la paziente di fronte ad un rischio più alto di doversi sottoporre ad un secondo intervento dopo l’esame istologico definitivo sul linfonodo sentinella. Questo aspetto deve essere bene illustrato nel consenso informato. La nostra equipe chirurgica non esegue la dissezione ascellare e non posiziona mai drenaggi da gestire a domicilio se la paziente viene operata in day surgery, bisogna però sottolineare che in letteratura esistono studi sul DS che utilizzano anche tali tecniche con buoni risultati in termini di dimissibilità, e basso tasso di complicanze. L’aspetto economico è sicuramente molto interessante ed attuale. L’utilizzo del day surgery, soprattutto nei casi in cui è richiesta la biopsia del linfonodo sentinella, presenta dei costi inferiori rispetto al ricovero ordinario, anche se si considera il tasso di re-interveto decisamente più alto. La dimissione precoce comporta un maggiore costo sociale nell’immediato post-operatorio; la paziente, nei primi giorni, necessita di un’assistenza domiciliare più assidua. In letteratura esistono studi clinici che valutano anche i costi dell’assistenza infermieristica a domicilio, molto più difficili da valutare sono i costi indiretti sostenuti dai conviventi. In conclusione, l’applicabilità a tutte le fasce di età, la riduzione dei costi sanitari, la riduzione delle liste d’attesa, la riduzione della morbilità, la riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera sulla paziente affetta da carcinoma della mammella sono i vantaggi più evidenti del regime di ricovero in day surgery.
Description: Il lavoro presentato ha messo in evidenza come il regime di ricovero in day surgery, nel caso di donne affette da tumore della mammella, non solo è realizzabile, ma è anche accettato favorevolmente dalla paziente e presenta alcuni vantaggi rispetto al ricovero ordinario. Sicuramente sono ormai consolidate alcune indicazioni relative ai casi in cui l’intervento è limitato alla nodulectomia più o meno allargata, come avviene nel tumore in situ o in altre lesioni a rischio evolutivo. Nell’ottica di modulare il più possibile l’aggressività chirurgica, riveste un ruolo fondamentale la valutazione pre-operatoria della paziente. Dalla nostra esperienza l’esame più utile, in caso di sospetto diagnostico clinico, radiologico e/o ecografico, risulta essere la biopsia eco-guidata. In questo modo è possibile disporre di informazioni sulla istologia e le caratteristiche biologiche del tumore. Lo studio ecografico delle caratteristiche dei linfonodi ascellari è un altro importante passaggio per decidere l’approccio chirurgico. Se tale approccio è di tipo conservativo e la paziente non è ad alto rischio di infiltrazione ascellare è proponibile il day surgery. Naturalmente la scelta viene sempre concordata con la paziente dopo un colloquio in cui si fornisce materiale informativo. Un aspetto importante è l’applicabilità del day surgery in età avanzata. La paziente anziana è per definizione “fragile” e spesso si presenta con una o più patologie sistemiche concomitanti, pertanto l’ospedalizzazione prolungata può metterla a rischio di infezioni ospedaliere e complicanze legate all’immobilizzazione. Il pernottamento al proprio domicilio riduce il disorientamento spazio-temporale tipico dell’anziano ospedalizzato. Il rapido ritorno nel proprio ambiente familiare permette di riprendere più precocemente le attività della vita quotidiana. Il day surgery, nelle strutture che dispongono di letti di degenza e sale operatorie dedicate, sicuramente offre liste di attesa più brevi della degenza ordinaria, poiché l’utilizzo delle strutture, dei presidi e degli ambienti è a più rapido ricambio e non è richiesto personale per la degenza notturna. Nel caso del tumore della mammella la differenza nei tempi di attesa rispetto al ricovero ordinario, nella nostra esperienza, non influisce minimamente sulla progressione della malattia neoplastica, ma ha un enorme impatto psicologico sulla paziente. Le liste di attesa più brevi si dimostrano la prima motivazione per la quale la paziente, messa in condizione di scegliere, opta per il DS. Al contrario, il timore di non saper gestire in modo ottimale il post-operatorio rappresenta il motivo principale di scelta del pernottamento. La selezione della paziente in modo accurato da parte del chirurgo e dell’anestesista rappresenta il presupposto fondamentale per poter effettuare la dimissione dopo alcune ore dall’intervento. La valutazione pre-operatoria permette di raggiungere un tasso di dimissibilità di circa il 100% in linea con numerosi studi in letteratura. La possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, eventualmente associata ad una lieve sedazione a scopo analgesico, rappresenta sicuramente un’altra delle condizioni che permettono la dimissione precoce. L’anestesia meno profonda rende l’intervento effettuabile anche nella paziente anziana con patologie associate e quindi a rischio anestesiologico elevato. La maggioranza delle pazienti che sono state sottoposte a biopsia del linfonodo sentinella ci ha riferito un buon livello di soddisfazione dopo la dimissione e afferma che sceglierebbe nuovamente il DS. Questo dato è in linea con studi analoghi, ma bisogna sottolineare che solitamente la paziente affetta da patologia oncologica, tende a scegliere sempre le metodiche che già conosce. Anche le pazienti sottoposte a ricovero ordinario, se interrogate, nella maggioranza dei casi, affermano che sceglierebbero nuovamente il pernottamento. La biopsia del linfonodo sentinella, pur richiedendo un discreto impegno organizzativo, è adatta day surgery e si presta ad alcune considerazioni . Di fronte a vantaggi evidenti in termini di liste di attesa e soddisfazione della paziente per la dimissione precoce, va considerata l’impossibilità di eseguire l’esame istologico estemporaneo. L’esame intra-operatorio, in un numero non trascurabile di casi, permette di completare il trattamento con la dissezione ascellare, senza necessità di un secondo ricovero e un secondo intervento. Al contrario la scelta del day surgery pone la paziente di fronte ad un rischio più alto di doversi sottoporre ad un secondo intervento dopo l’esame istologico definitivo sul linfonodo sentinella. Questo aspetto deve essere bene illustrato nel consenso informato. La nostra equipe chirurgica non esegue la dissezione ascellare e non posiziona mai drenaggi da gestire a domicilio se la paziente viene operata in day surgery, bisogna però sottolineare che in letteratura esistono studi sul DS che utilizzano anche tali tecniche con buoni risultati in termini di dimissibilità, e basso tasso di complicanze. L’aspetto economico è sicuramente molto interessante ed attuale. L’utilizzo del day surgery, soprattutto nei casi in cui è richiesta la biopsia del linfonodo sentinella, presenta dei costi inferiori rispetto al ricovero ordinario, anche se si considera il tasso di re-interveto decisamente più alto. La dimissione precoce comporta un maggiore costo sociale nell’immediato post-operatorio; la paziente, nei primi giorni, necessita di un’assistenza domiciliare più assidua. In letteratura esistono studi clinici che valutano anche i costi dell’assistenza infermieristica a domicilio, molto più difficili da valutare sono i costi indiretti sostenuti dai conviventi. In conclusione, l’applicabilità a tutte le fasce di età, la riduzione dei costi sanitari, la riduzione delle liste d’attesa, la riduzione della morbilità, la riduzione dell’impatto psicologico della degenza ospedaliera sulla paziente affetta da carcinoma della mammella sono i vantaggi più evidenti del regime di ricovero in day surgery.
URI: http://hdl.handle.net/10805/1174
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